[Translate to english:] Fragebogen SARS-CoV-2 (Coronaviru

Meldebogen bei Verdacht auf eine Infektion mit dem SARS-CoV-2 (Coronavirus)

Fragebogen bei Verdacht auf eine Infektion mit demSARS-CoV-2 (Coronavirus)

Name*

Vorname*

Telefonnummer (Mobil)*

E-Mail*

Matrikelnummer

Haben Sie Symptome, die auf eine COVID-19-Infektion hinweisen?*

Ja

Nein

Hatten Sie innerhalb von 14 Tagen vor dem Erkrankungsbeginn Kontakt zu einer*m bestätigten SARS-CoV-2-Infizierten?

Ja

Nein

Wenn Sie die Fragen 1 und 2 mit Nein beantwortet haben: Wieso besteht bei Ihnen der Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion?

Wann haben Sie sich zuletzt an der Hochschule Emden/Leer aufgehalten?

Nennen Sie uns bitte möglichst detailliert, in welchen Gebieten des Hochschulgeländes/Seminaren Sie sich aufgehalten haben.

Wann hatten Sie zuletzt Kontakt zu einem Hochschulmitglied? (Studierende, Mitarbeitende, Professoren, Dozierende)

Haben Sie bereits Ihren Hausarzt kontaktiert?

Ja

Nein

Haben Sie bereits das Gesundheitsamt kontaktiert?

Ja

Nein

Sind Sie damit einverstanden, dass bei einer notwendigen Informationsweitergabe an sämtliche Hochschulmitglieder, zum Schutz vor einer weiteren Ausbreitung und zur Selbstkontrolle vor einer möglichen Infektion, Ihr Name Hochschulintern veröffentlicht wird

Ja

Nein

Selbstverständlich werden Ihre Daten mit der höchstmöglichen Sensibilität und datenschutzkonform verarbeitet.

Vielen Dank für Ihre Zeit, Sie erhalten innerhalb der nächsten 12 Stunden eine Rückmeldung von uns.

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Komm näher!

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